Inteligência artificial reduz conta hospitalar de US$ 195 mil para US$ 32,5 mil nos EUA

Um homem utilizou sistemas de inteligência artificial para contestar e reduzir drasticamente uma conta hospitalar de US$ 195.628 (cerca de R$ 980 mil) para US$ 32.500 (aproximadamente R$ 162,5 mil) nos Estados Unidos. O caso envolveu o tratamento de emergência de um familiar que faleceu após um ataque cardíaco em junho de 2025 no Community Memorial Hospital, em Ventura, Califórnia.

A estratégia baseou-se na análise comparativa com os valores que o Medicare, o programa público de saúde americano, pagaria pelos mesmos serviços. O processo revelou práticas questionáveis de cobrança da instituição de saúde.

Análise da IA expõe cobranças indevidas

Matt Rosenberg, consultor de marketing e cunhado do paciente, solicitou à IA Claude, da Anthropic, que analisasse os códigos de procedimento (CPT) da conta detalhada. A ferramenta identificou que o hospital havia "desagrupado" ilegalmente um procedimento cardíaco complexo, cobrando separadamente itens que o Medicare pagaria em um valor único consolidado.

"O hospital cobrou US$ 30.767 pela intervenção principal e depois adicionou linhas separadas para cateteres (cerca de US$ 20.000), fios-guia (US$ 3.565) e suprimentos médicos (US$ 77.400)", explicou Rosenberg. Pela regra do Medicare, esses itens estariam incluídos no pagamento abrangente do procedimento, conhecido como Classificação Abrangente de Pagamento Ambulatorial (C-APC).

Verificação cruzada e inconsistências graves

Para validar as descobertas, Rosenberg submeteu a análise do Claude ao ChatGPT, pedindo uma verificação de precisão. Ambos os sistemas concordaram que o Medicare pagaria aproximadamente US$ 28.675 pelo mesmo atendimento, menos de 15% do valor originalmente cobrado.

A IA também flagrou outras irregularidades: cobrança por uma cirurgia de ponte de safena (bypass), um procedimento exclusivamente hospitalar que o paciente nunca realizou, e cobrança duplicada por gerenciamento de ventilação, proibida pelo Medicare quando há outro código de cuidado crítico.

Negociação bem-sucedida com a instituição

Com base na análise das IAs, Rosenberg redigiu uma carta de seis páginas detalhando cada violação das regras de cobrança do Medicare. A proposta inicial foi pagar os US$ 28.675 que o programa público pagaria.

O hospital contrapropunha com US$ 36.356, sem defender sua cobrança original. As partes chegaram a um acordo em US$ 32.500, encerrando o processo com três e-mails e um acordo de liquidação que a própria Claude ajudou a redigir.

Sistema de preços opaco e impacto do caso

O caso ilustra a opacidade do sistema de cobrança médica americano, que utiliza preços "chargemaster" – valores inflados que seguradoras negociam para baixo, mas que são apresentados integralmente a pacientes não segurados. Rosenberg afirma que a IA "mudou o equilíbrio" ao tornar gerenciável uma pesquisa regulatória tediosa.

"O sistema conta com as pessoas não terem tempo, energia ou conhecimento para entendê-lo", analisou o consultor. "Hospitais têm exércitos de especialistas em cobrança. Pacientes têm luto, medo e confusão."

O paciente, um triatleta de 62 anos, havia deixado sua apólice de saúde vencer enquanto procurava um plano mais barato. O ataque cardíaco ocorreu antes que ele conseguisse uma nova cobertura. A viúva inicialmente pretendia pagar a conta integralmente com o dinheiro do seguro de vida.

Rosenberg alerta que, embora as IAs tenham sido cruciais, não recomenda usá-las como substitutas de advogados. O caso serve como precedente para como a tecnologia pode empoderar pacientes diante de um sistema de saúde complexo e frequentemente opaco.